县政协委员、医保服务中心主任  张涛军

随着我国经济社会发展和卫生健康服务水平的不断提高，居民人均预期寿命不断增长，慢性病患者生存期不断延长，加之人口老龄化、城镇化、工业化进程加快和行为危险因素流行对慢性病发病的影响，我国慢性病患者基数仍将不断扩大，当前有心脑血管疾病患者3.3亿人，糖尿病患者1.4亿人，以慢阻肺病、哮喘等为代表的慢性呼吸系统疾病患者1亿人，这些患者形成庞大的慢病群体，已成为严重威胁人民健康,影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。据2025年全县医保慢病年审数据显示我县心脑血管疾病患者8481人、糖尿病疾病患者1706人、慢阻 肺病和哮喘疾病患者591人（部分人员病种有重叠，未包括单纯高血压及I型糖尿病），约占全县参保人员的15%，慢性病的防控形势不容乐观。

调研发现，近年来卫生健康部门积极落实国家基本公共卫生服务项目，持续加强高血压和糖尿病为主的慢性病患者管理，目前全县高血压患者已管理人数3564人，规范管理人数2368人，规范管理率66.44%；2型糖尿病患者已管理人数942人，规范管理人数610人，规范管理率64.76%，慢性病管理工作已取得初步成效。但由于未能有效解决居民慢性病防治意识淡薄、基层慢病管理能力不足等问题，我县慢病管理工作仍面临很多问题。为高质量推进我县慢性病管理发展，提出如下建议：

一、主要问题

（一）慢性病综合防控工作机制尚未建立。一直以来  我县的慢性病防控工作仅靠卫健部门落实国家公共卫生服务项目和医保部门落实慢性病待遇两项主要措施予以推进，“政府主导、部门合作、社会参与”的慢性病防控工作体系尚未建立。

（二）居民慢性病防治意识淡薄。多年来，卫健部门在各医疗卫生单位、村卫生室设立了健康教育宣传栏，并定期更换宣传内容，每年编制国家公共卫生服务项目入户宣传资料，但多为固定式、纸质化宣传，缺乏鲜活生动的方式，群众接受程度低，效果不明显。加之群众“重治轻防”观念根深蒂固，缺乏“关口 前移”和“健康优先”的慢性病防治理念，大部分人对开展慢性病综合防治的重要性和迫切性认识不足，对慢性病及相关危险因素的知晓率总体偏低，无法在短期内形成健康的生活习惯，导致慢性病发病率得不到有效控制。

（三）慢性病防治综合体系和信息化管理系统不完善。一是当前我县慢性病管理由乡镇卫生院落实国家基本公共卫生服务项目的方式实施，卫生院专业慢性病管理人员不足、慢性病的相关专业知识欠缺等问题，尚无法满足慢性病管理工作需求。二是信息化建设滞后，医疗信息系统和公卫管理系统独立运行，信息共享无法实现互联互通，存在信息系统的利用程度不高的问题。

二、建议意见

（一）建立完善工作体系，提供保障措施。成立以县政府领 导为组长的慢性病综合防控工作领导小组，将慢性病防控工作纳入全县国民经济发展规划，制定慢性病防控规划和慢性病综合防控工作实施方案，把慢性病防控工作 纳入目标责任考核内容，建立起政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会共同参与的慢性病防控工作机制。

（二）广泛开展健康教育，倡导健康行为。一是充分利用新 媒体用通俗易懂的方式开展多层次、多方式、多途径的健康教育与健康促进活动，努力提升居民慢性病重点信息知晓率和健康素养水平。二是开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持 性环境。持续开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅、酒店创建活动；开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等 健康支持性环境建设；开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。三是为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。社区设立自助式健康检测点，检测内容包括身高、体重、腰围、血压等；卫生院设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。四是开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例。社区建设15分钟健身圈，居民健身设施完好，提高人均体育场地面积；机关、企事业单位开展工间健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动；实施青少年体育活动促进计划，提高经常参加体育锻炼人口比例。

（三）加强综合防治体系和信息化建设，提升慢病管理服务能力。一是构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防、治、管整体融合体系。二是建立区域卫生信息平台， 实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通，通过开展基层诊室智慧化改造，乡镇卫生院、村卫生室建设突发病情“一键报警系统”，为慢病高危人群及独居老人，实现24小时“智能”守护。围绕紧急救援、特殊疾病注意事项交代与沟通、日常照料与疾病预防咨询，真正推动“慢病服务”智能化管理。

（四）真正落实家庭医生签约服务，提升慢病规范管理率。一是以医共体建设为契机，整合县级医院和基层卫生院资源，实现县域内医疗资源的共享和优化配置，进一步提高基层医疗机构的服务能力，方便居民获得高质量的医疗服务，深化家庭签约服务内涵。二是优化考核和激励评价机制，签约医生服务期满后，卫健部门和签约居民对家庭医生进行双向考核，通过服务质量、转诊效率、回访效果等维度，综合考察家庭医生服务质量，奖罚并举，充分调动其工作积极性。